※「認証する」ことで当クリニックプライバシーポリシーに同意するものといたします。プライバシーポリシーは当クリニックホームページ
よりご確認いただけます。

※診察券番号がわからない方はお手数ですがWEB問診お問い合わせサイトより御連絡をお願いいたします。尚前回受診時領収書等で診察券番号をご確認していただく事も可能です。

診察券番号 ＊必須

誕生月日 ＊必須